Hola, ¿cómo están? En esta entrega presento conceptos sobre dolor y la forma de encarar el problema. El texto y la clase en formato Youtube que figura al pie están destinados a profesionales de la salud y a aquellos que quieran informase del tema haciendo la advertencia de que hay conceptos técnicos de cierta complejidad.
En general, si le preguntamos a un residente de primer año (R1) de cualquier especialidad médica: ¿por qué le indicas a tu paciente diclofenac 75 mg dos veces al día? Probablemente la respuesta sea porque me lo enseñó el residente superior, si le preguntamos al residente de segundo año (R2), probablemente la respuesta sea porque me lo enseñó el R3, y así sucesivamente. Muchas prácticas en Medicina se enseñan de generación en generación sin detenerse a evaluar si dicha práctica es beneficiosa o no. Así, pueden reproducirse prácticas ancestrales correctas pero también las erróneas. Es momento de revisar viejos paradigmas con conocimientos actuales.
Para su estudio distinguimos distintas facetas del dolor
1. El dolor como fenómeno social.
El dolor es un padecimiento ancestral y los registros muestran que todas las civilizaciones se han referido a él y han desarrollado distintas estrategias de tratamiento. Etimológicamente la palabra inglesa pain deriva de “poena”, que en latín significa castigo y, en el génesis está escrito “parirás con dolor”. “Paciente” deriva del latín “patior”, el que aguanta o soporta el sufrimiento o dolor. Esta idea del dolor como castigo sigue existiendo y los pacientes la manifiestan claramente cuando expresan “¿qué hice yo para merecer esto?”
El dolor repercute en el funcionamiento del individuo en la sociedad alterando las actividades de la vida diaria, el sueño nocturno, la calidad de sus relaciones interpersonales, el trabajo (ausentismo laboral y rendimiento), ocasiona pérdidas económicas y genera discapacidad.
2. El dolor como fenómeno clínico.
Las personas consultan por dolor a los médicos y, como muchas veces los médicos no tenemos éxito, también consultan a no médicos algunos de ellos profesionales de áreas asociadas y otros no profesionales (curanderos, vecinos, familiares, influencers, etc.). Hoy en día cada vez se observa más la polifarmacia ya sea por prescripta por un médico o por el propio paciente con las consecuencias que esto lleva desde el punto de vista de los efectos adversos y con un mal control del dolor.
El dolor influye negativamente en la calidad de la atención y en la satisfacción de los pacientes. Su alivio inadecuado aumenta morbimortalidad y las agencias que evalúan calidad de atención consideran primordial su buen manejo. Sin embargo, este síntoma es habitualmente subregistrado y como consecuencia de esta práctica es subtratado.
3. El dolor como fenómeno evolutivo.
¿Qué nos puede aportar la teoría de la evolución? Primero debemos responder qué es el dolor. Según la nueva definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) el dolor es la “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar a la asociada con una lesión real o potencial". Evolutivamente el dolor es un mecanismo que ha favorecido nuestra supervivencia y los síndromes deficitarios en dolor nos han enseñado qué pasa cuando este sistema con censa el dolor. Las personas que nacen sin capacidad de experimentar dolor acumulan daños tisulares, especialmente en su piel y articulaciones y fallan para tener defensas completas contra las enfermedades y el trauma. El resultado es deformidad, problemas de movilidad y muerte temprana. Notablemente, el daño no resulta solo por factores exógenos sino que también de la falta de motivación por lo movimientos pequeños que protegen piel y articulaciones de daño por presión o pérdida de la irrigación sanguínea.
4. El dolor como fenómeno complejo.
La teoría de la complejidad debe ser tenida en cuenta no solo para tratar pacientes con dolor sino para atender a pacientes con otra patología. Esta teoría nos enseña que pequeños cambios en un sistema puede generar consecuencias impredecibles. Esta situación es conocida como el “efecto mariposa” (una mariposa bate sus alas en Hong Kong y se desata un huracán en Nueva York). La complejidad aplica también a las variaciones interindividual (el dolor en la mano en un concertista de piano se percibe totalmente diferente al de un bailarín profesional) e intraindividual (el mismo estímulo nociceptivo puede ser percibido por la misma persona en forma diferente según el momento personal de ella).
5. El dolor como fenómeno sistémico.
Apropiarse del concepto de biología de sistemas es fundamental para el clínico. Muchas veces se “ataca” la variable alostática como si ella fuese el problema cuando en realidad es la solución. La inflamación que ocurre ante una lesión y que genera dolor no es una falla del sistema que deba ser corregida, sino la respuesta fisiológica de adaptación que permite la regeneración tisular. Bajo esta perspectiva, no tenemos que bloquear el proceso, tal vez con modularlo sería suficiente.
6. El dolor como fenómeno biológico.
La nocicepción es un fenómeno complejo en el que intervienen varias estructuras que se activan ante el estímulo nociceptivo: los receptores periféricos (nociceptores), las fibras aferentes primarias, el asta posterior de la médula espinal, los fascículos ascendentes, las estructuras superiores y vía moduladora descendente.
Los nociceptores son los receptores periféricos del dolor que traducen estímulos dolorosos (mecánicos, térmicos y/o químicos) a una señal eléctrica que, por las fibras aferentes primarias son transmitidas al asta dorsal de la médula espinal. En el asta dorsal de la médula espinal, la primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona, y por fascículos ascendentes llegan a las estructuras superiores donde tiene lugar la integración y se desarrolla la percepción del dolor. En este proceso interviene la codificación predictiva. En el asta dorsal tiene lugar un importante proceso de modulación de la transmisión nociceptiva. Se describen clásicamente dos sistemas: el mecanismo de la compuerta y vía moduladora descendente del dolor. La teoría de la compuerta (gate control) sostiene: la estimulación de las fibras Aβ (aferencias somáticas) en la misma región del estímulo nociceptivo, ejerce una acción inhibitoria sobre los impulsos transmitidos por fibras Aδ y las fibras C (ambas transmiten estímulos nociceptivos). Esto explica que el hecho de frotarse o presionarse el sitio de dolor genera la atenuación del mismo.
A su vez, fibras descendentes, originadas en centros superiores pueden inhibir los impulsos nociceptivos en el asta dorsal. En esta vía moduladora descendente se describen los siguientes sistemas: asociados a endorfinas, noradrenalina, serotonina, dopamina y cannabinoides. Es así que las actividades placenteras y el ejercicio, que aumentan las endorfinas, modularán la percepción dolorosa, al igual que medicamentos que aumenten los tenores noradrenérgicos y serotoninérgicos.
Así como existen mecanismos que modulan el dolor, también encontramos mecanismos que lo amplifican. Es aquí que merecen mencionarse la sensibilización periférica y la central.
La sensibilización periférica es el fenómeno que se desarrolla en el sitio de la lesión tisular y su sustrato fisiopatológico es la inflamación local con liberación de sustancia P y de mediadores inflamatorios, que provocan una disminución del umbral de activación y el aumento del número de los nociceptores. La reducción del umbral de activación genera que el nociceptor se active ante estímulos nociceptivos mínimos con mayor respuesta que la habitual (hiperalgesia) o ante estímulos habitualmente no nociceptivos (alodinia). Asimismo, este mecanismo recluta receptores silentes localizados en la piel las articulaciones y las vísceras. Éstos se tornan sensibles ante estímulos mecánicos en presencia de inflamación.
La sensibilización central es la que ocurre en el sistema nervioso central describiéndose varios mecanismos. En este fenómeno interviene la neuroplasticidad neuronal. Las neuronas espejo pueden además generar que una persona con dolor sensibilice a otra. La sensibilización central es uno de los fenómenos que dividen el dolor agudo del dolor crónico y es el fenómeno común de los síndromes de sensibilización central (fibromialgia, fatiga crónica, etc.)
Sin más, los invito a ver la clase:
